Konferenzprogramm

Fallbeschreibung:

Wir berichten über eine 5-jährige Patientin, die seit dem 2. Lebensjahr unter rezidivierenden Episoden von mediastinalem und subkutanem Emphysem im Zusammenhang mit unteren Atemwegsinfektionen leidet.

Die Episoden traten mit SME und subkutanen Emphysem im Alter von 2,4 und 5 Jahren auf, jeweils komplett regredient.

Eine Bronchoskopie ergab eine Bronchomalazie und eine Instabilität des bronchialen Systems mit aufgespreizter Bifurkation und beidseitig eingeengten Hauptbronchien. Ein Hinweis auf eine Ösophagusruptur oder kardiovaskuläre Auffälligkeiten fand sich nicht.

Bei der zweiten Episode, ausgelöst durch eine Pneumonie, zeigte die CT-Diagnostik

in der Akutphase ein ausgeprägtes Emphysem der Thoraxwand, Halsweichteile, des Mediastinums und des Perikards. Beidseits in den Oberlappen war das Parenchym bullös verändert.

Im Intervall fielen tomographisch diffuse Milchglastrübungen im gesamten Lungenparenchym auf.

Hintergrund:

Pathophysiologisch führt eine alveoläre Ruptur zur Luftansammlung im perivaskulären Interstitium, welche sich entlang der bronchovaskulären Strukturen Richtung Mediastinum ausbreitet. Bei steigendem intrathorakalem Druck erfolgt die Dekompression in zervikale, subkutane und perikardiale Gewebsräume.

Als Auslöser kommen neben Atemwegsinfektionen Valsalva- Manövern, CF, Erbrechen, Ösophagusruptur, Tauchen, Hyperventilation in Frage.

In der Literatur sind Fallberichte insbesondere im Erwachsenenalter beschrieben, im Kindesalter gibt es vereinzelte Fallberichte bei rheumatologischen Erkrankungen.

Bisher wurden keine Fälle mit rezidivierendem SME im Kindesalter beschrieben. Eine rheumatologische Abklärung steht im unseren Fall aus.

Fazit:

Das SME kann als seltene Komplikation bei akuten Atemwegsinfektionen oder Valsalva- Manövern auftreten und führt zu einem Subkutanemphysem. Die Erkrankung ist meist selbstlimitierend.

Fallbericht: Ein bis dato in der Entwicklung unauffälliger Säugling wurde im Alter von 6 Monaten mit Tachydyspnoe, Einziehungen und Sättigungsabfällen stationär eingewiesen und bei V.a. Pneumonie antibiotisch mit Ampicillin/ Sulbactam und Clarithromycin, sowie mit Salbutamolinhalationen und Sauerstoffgaben behandelt. Im Verlauf persistierte die Tachydyspnoe und es bestand eine chronische milde Hypoxämie mit SaO2 Werten von 90-92% im Schlaf bei unauffälligen Blutgasanalysen, weshalb das Kind mehrfach stationär überwacht wurde, Sauerstoffgaben erfolgten nicht. Echokardiographisch war ein minimaler Perikarderguss nachweisbar. Die Multiplex-PCR aus dem nasopharyngealen Abstrich erbrachte den Nachweis von Bocavirus-DNA, Rhinovirus-RNA und Pneumokokken, sowie serologischen Antikörpernachweis gegen Adenoviren. Die Bronchoskopie, der Schweißtest und die Immundiagnostik waren unauffällig, im CT-Thorax fielen milchglasartige Verdichtungen im Mittellappen sowie zentrale Infiltrate auf. Aufgrund des tomographischen Aspektes wurde die Verdachtsdiagnose einer neuroendokrinen Hyperplasie des Kindesalters (NEHI) gestellt.

Hintergrund: Die NEHI gehört zu den diffusen parenchymatösen Lungenerkrankungen des frühen Kindesalters und betrifft Kinder im Alter von <2 Jahren. Klinisch typisch sind der schleichende Beginn mit Tachydyspnoe, Knisterrasseln, sowie eine chronische Hypoxämie. Neben der klinischen Symptomatik ist die Bewertung von typischen tomographischen Aspekten in der CT-Thorax für die Diagnosestellung entscheidend. Die Therapie erfolgt supportiv, die Erkrankung verläuft selbstlimitierend.

Fazit: Tachydyspnoe und eine persistierende Hypoxämie, auch wenn nur milde ausgeprägt, sollten Anlass für eine erweiterte pneumologische Abklärung sein. Die Abgrenzung der prognostisch günstigen NEHI von anderen schwer verlaufenden parenchymatösen Lungenerkrankungen ist wichtig für die Prognose und Beratung der betroffenen Familien.

Fallbericht: Wir berichten über einen 8 Wochen alten Säugling, der wenige Stunden nach operativer Achillotomie in Lokalanästhesie wegen blassem Hautkolorit ambulant vorgestellt wurde. Das Kind zeigte sich zyanotisch in deutlich reduziertem Allgemeinzustand mit einer Hypoxämie bei SaO2 Werten von 84% ohne Besserung durch Sauerstoffvorlage. In der Blutgasanalyse zeigte sich eine Laktatazidose. Es erfolgte eine kalkulierte Behandlung mit Cefotaxim und Gentamicin bei V.a. infektiöses Geschehen, weiterhin wurde eine CPAP Therapie durchgeführt. Es fiel ein deutlich erhöhter Methämoglobinanteil von 38% auf, welcher sich in den BGA Kontrollen bestätigte. Dies ist aufgrund des zeitlichen Zusammenhanges am ehesten auf die Infiltrationsanästhesie mit Mepivacain zurückzuführen, welche zur Achillotomie durchgeführt wurde. Es erfolgte eine Behandlung mit Methylenblau, hierunter kam es innerhalb von kurzer Zeit zu einer Restitutio ad integrum.

Hintergrund: Eine relevante Zyanose kann sich bei einem Methämoglobinanteil von mehr als 10% manifestieren, da Methämoglobin nicht in der Lage ist, Sauerstoff zu binden. Die Reduktion von im Methämoglobin enthaltenem Fe3+ zu Fe2+ durch das Enzym NADH-Cytochrom-b5-Reduktase ist physiologischerweise bei jungen Säuglingen noch nicht vollständig ausgebildet. Weiterhin lässt sich das Hämoglobin von jungen Säuglingen leichter oxidieren, was diese Kinder besonders anfällig für eine Methämoglobinämie macht. Neben Medikamenten kommen auch erbliche Faktoren für die Bildung von Methämoglobin in Frage. In der Literatur sind relevante Methämoglobinämien bei Säuglingen nach Anwendung von lidocainhaltigen Salben und bei Neugeborenen nach maternalen Pudendusblockaden beschrieben. Bei einem betroffenen Neugeborenen verblieb ein hypoxisch-ischämischer Hirnschaden. Neben Methylenblau kommt Ascorbinsäure bei der Behandlung zur Anwendung.

Fazit: Lokalanästhetika können bei kutaner und subkutaner Anwendung eine klinisch relevante Methämoglobinämie verursachen, welche potentiell schwerwiegende Zyanosen mit dem Risiko einer cerebralen Schädigung durch Hypoxie zur Folge haben kann. Das Risiko hierfür ist insbesondere bei jungen Säuglingen erhöht. Besonders relevant ist das rechtzeitige Erkennen der Methämoglobinämie als Ursache für die Zyanose, welche dann gut behandelbar ist.

Introduction

Alveolar proteinosis is a very rare disease characterized by the accumulation of surfactant phospholipids and lipoproteins in the alveoli. The disease can be caused by mutations in various genes. This includes a mutation in the MARS-1 gene. In addition to pulmonary symptoms, liver disease, developmental delay, muscular hypotonia, dystrophy and anemia have been described in association with the mutation. Some studies have shown a positive effect of methionine supplementation on the course of the disease. When we diagnosed a patient with alveolar proteinosis in the context of a MARS-1 mutation at our center in the summer of 2024, we decided, with the parent’s consent, to initiate and evaluate methionine supplementation.

Patient

Our patient had frequent recurrent sever lower respiratory tract infections since the age of a few months, which required several hospitalizations. Additionally, he suffered from severe diffuse lung disease and increasing respiratory insufficiency, only responsive to high doses of prednisolone. In addition to pulmonary deterioration, our patient showed psychomotor developmental delay, hepatomegaly, fever attacks and increased inflammation parameters in the first year of life.

Radiological and bronchoscopic findings revealed characteristics of pulmonary alveolar proteinosis (PAP). A therapy with prednisolone and mycophenolate mofetil (MFF) was initiated to treat the autoinflammation, and a whole-lung lavage was considered.

Genetic testing revealed two class 3 mutations in the MARS-1 gene, which led to the diagnosis of alveolar proteinosis in the context of a MARS1 mutation at the age of 21 months.

In addition to a tapering prednisolone and MMF, we started methionine supplementation, which was level-controlled managed (target level 45 - 500 μM).

Results

Just a few weeks after starting methionine supplementation and after cessation of prednisolone, and mycophenolate mofetil, the patient no longer required oxygen therapy. Even a confirmed COVID-19 infection did not result in significant impairment, in contrast to previous viral infections. Consistent with the clinical improvements, a follow-up CT scan after two months revealed a significant reduction in the previously observed diffuse opacity. Similarly, a follow-up bronchoalveolar lavage showed much less milky appearance. Additionally, there was noticeable improvement in gross motor skills, oral motor function, and food intake.

Conclusion

The introduction of methionine supplementation in the second year of life in a child with alveolar proteinosis and a confirmed MARS-1 mutation resulted in significant clinical and radiological improvement within two months.

Hintergrund: THSD1 (thrombospondin type-1 domain-containing protein 1) ist ein Transmembranprotein, das zur Familie der Thrombospondin-Proteine gehört. Bekannt ist, dass heterozygote pathogene Varianten im THSD1-Gen mit intrakraniellen Aneurysmata assoziiert sind und bei Patienten mit biallelischen pathogenen Varianten mit lymphatischen Fehlbildungen, nicht-immunem Hydrops fetalis, Herzfehler und Hämangiomen beschrieben wurden. Das Auftreten von Interstitiellen Lungenerkrankungen im Kindesalter (chILD) sowie Lymphödeme wurden bisher noch nicht in Zusammenhang mit pathogenen Varianten im THSD1-Gen beschrieben.

Methodik: Wir beschreiben erstmals das Auftreten von chILD und Hydrops fetalis bei sechs Kindern und Jugendlichen mit homozygoter Frameshift-Variante in THSD1, die mittels Exom- oder Genomsequenzierung identifiziert wurden.

Ergebnisse: Bei allen Kindern (aktuelles Alter 3, 4, 13, 14, 20 und 22 Jahre) traten ein nicht-immuner Hydrops fetalis sowie kutane Hämangiome auf. Pleuraergüsse und Aszites zeigten sich im Verlauf regredient. Es persistiert jedoch ein asymmetrisches subkutanes Lymphödem an Gesicht, Extremitäten oder Genitalien. Bei vier der sechs Patient*innen wurde außerdem aufgrund klinischer Zeichen sowie radiologischer und histologischer Befunde chILD diagnostiziert. Bei einem von ihnen lagen bereits im ersten Lebensjahr CT-morphologische Zeichen einer Lungenfibrose vor.

Schlussfolgerung: Bei der Kombination von Hydrops fetalis, diffuser Lungenerkrankung mit früher Manifestation, dem Vorliegen von asymmetrischen Lymphödemen sowie Hämangiomen sollte an das Vorliegen von pathogenen biallelischen Varianten im THSD1-Gen gedacht und eine genetische Diagnostik initiiert werden.

Eine leukämische Infiltration der Lunge kann i.R. einer akuten lymfoblastischen (ALL) wie auch einer akuten myeolischen Leukämie auftreten, allerdings handelt es sich im Kindesalter um ein eher seltener Befund. Die allgemein-klinischen wie auch die respiratorischen Symptome können unspezifisch sein und auch die variable radiologische Präsentation erschwert eine schnelle diagnostische Zuordnung.

Wir berichten über einen Jugendlichen mit unproduktivem Husten und Leistungsknick, mit zuerst weitgehend unauffälligem klinischem Untersuchungsbefund. In der Röntgenaufnahme des Thorax fiel eine interstitielle Zeichnungsvermehrung auf, die zur Verdachtsdiagnose einer atypischen Pneumonie führte. Erst der spätere klinische Verlauf und auffällige CT – Untersuchung der Lunge führten zur richtigen Diagnose einer ALL. Die pulmonale Beteiligung im Rahmen der Leukämie sprach sehr gut auf die eingeleitete zytostatische Therapie.

Bei Patienten mit akuter Leukämie und respiratorischen Symptomen sollte ein pulmonaler Befall durch die Grundkrankheit in die Differentialdiagnose mit einbezogen werden.

Kasuistik: Die initiale Vorstellung der 12- jährigen Jugendlichen erfolgte im April 2024 bei seit Dezember 2023 bestehendem stridorösen Atemgeräusch. Laut Eltern war dieses Geräusch seit Jahren bei respiratorischen Infektionen bekannt , verschlechterte sich jedoch zuletzt deutlich. Die Belastbarkeit im Alltag war gut, es bestanden weder Dyspnoe, noch Husten oder nächtliche Symptome. Eine B-Symptomatik und eine Fremdkörperaspiration wurden verneint. Klinisch zeigte sich ein endinspiratorisches blechernes Rasselgeräusch, bereits ohne Stethoskop zu hören mit stark vermindertem Atemgeräusch links.

Eine MRT des Thorax ergab eine irreguläre Wandverdickung des linken Hauptbronchus mit einer hochgradigen Einengung und konsekutiv verminderter Ventilation linksseitig. Bronchoskopisch fand sich eine Totalverlegung des linken Hauptbronchus durch eine Kompressionsstenose sowie intraluminales, polypöses Gewebe mit Mukusretention. In den entnommenen Gewebeproben fanden sich histologisch Amyloid und eine klonale Plasmazellpopulationen mit Leichtkettenrestriktion der Lambdaleichtkette passend zu einem plasmazellulär ausreifenden Mukosa-assozierten Marginalzonenlymphom. Laborchemisch fanden sich keine Auffälligkeiten. Ein Immundefekt wurde ausgeschlossen.

Bei Befall des lokoregionären Gewebes um die Lungenhili beidseits diagnostizierten wir ein BALT-Lymphom (Bronchus-associated lymphoid tissue).

Die PET-CT zeigte einen Lymphknotenbefall supra- sowie subphrenical ohne Knochenmarkbeteiligung entsprechend einem Stadium III. Unsere Patientin erhielt insgesamt 4 Zyklen R-COP (Rituximab, Cyclophosphamid, Vincristin, Prednisolon), was zu einer deutlichen Tumorregredienz führte. In der Abschluss-MRT-Kontrolle bestand weiterhin eine Einengung des linken Hauptbronchus, woraufhin eine bronchoskopische Ballondilatation mit deutlichem Lumengewinn erfolgte. Histologisch zeigten sich keine residuellen Tumorinfiltrate.

Diskussion:

Ein erworbener Stridor erfordert eine sorgfältige Abklärung. BALT-Lymphome sind im Kindesalter extrem selten, wachsen langsam und bleiben häufig lange asymptomatisch. Symptome wie Stridor, Dyspnoe, Thoraxschmerzen oder Husten sind unspezifisch, was die Diagnosestellung erschwert. Eine Standardtherapie existiert für dieses seltene Krankheitsbild bei Kindern nicht. In der aktuellen Literatur wird Rituximab und/oder eine reduzierte (anthrazyklinfrei) Polychemotherapie analog reifer B-Non Hodgkin Lymhome (B-NHL) empfohlen. Bei zunächst nicht sicher geklärter CD-20 Expression der Tumorzellen entschieden wir uns nach Rücksprache mit der B-NHL Studienzentrale für eine Kombinationschemotherapie analog B-NHL mit insgesamt 4 Zyklen R-COP. Die Bronchoskopie erwies sich als zentral für Diagnostik und Verlaufsbeurteilung.

Kasuistik: Der Jugendliche stellte sich initial bei Fieber und Husten seit einigen Tagen vor. Eigenanamnestisch bestand seit vielen Jahren ein Asthma bronchiale und allergische Rhinokonjunktivitis, außerdem ein Mb. Crohn in Remission. Es erfolgten Röntgen- und CT-Untersuchungen der Lunge, welche multiple bilaterale Lungenrundherde zeigten. Es erfolgte die stationäre Einweisung und weiterführende Labordiagnostik, wobei eine milde Eosinophilie (12,3), leicht erhöhte Entzündungs- und Leberwerte und ein leichtgradig erhöhtes Calprotectin im Stuhl (116µg/g) auffielen. Es wurde eine antibiotische Therapie mit Ampicillin/Sulbactam durchgeführt. Die CT-gestützte Punktion einer Läsion im Oberlappen links erbrachte eine abgelaufene Entzündungsreaktion mit gemischtem Zellbild (Eosinophile, Plasmazellen, Histiozyten) neben florider Entzündung und einem Granulom, in welchem Reste eines mittelgroßen arteriellen Blutgefäßes mit Wanddestruktion sichtbar waren. Die mikrobielle Erregerdiagnostik aus Serum und Biopsie blieb negativ. In der Kontroll-CT nach 2 Monaten waren die bekannten Rundherde rückläufig aber neue Herde aufgetreten, außerdem berichtete der Jugendliche von Abgeschlagenheit und einer neu aufgetretenen Migräne-Symptomatik. Es gelang der niedrig- bis mitteltitrige Nachweis von antinukleären und antizytoplasmatischen Antikörpern. Daraufhin wurde eine Therapie mit Prednisolon für insgesamt 17 Tage mit ca. 2mg/kg KG/d und folgend in absteigender Dosierung begonnen. In der Kontroll-Bildgebung zeigte sich nach einem Monat eine Regredienz aller Herde. Nach weiteren zwei Monaten ergab die Kontroll-MRT multiple neue pulmonale Rundherde bis 2,2 cm Durchmesser, außerdem beklagte der Patient eine anhaltende Abgeschlagenheit. In der histologischen Aufarbeitung der daraufhin durchgeführten Lungenbiopsie (VATS) aus Segment IV zeigte sich eine chronisch-fibrosierende, granulomatöse und lymphozytäre Entzündung mit mehrkernigen Riesenzellen und Nekrosen. Es wurden erneut keine Erregerbestandteile gefunden, die durchgeführten PCRs hinsichtlich Mykobakterien und Pilzen blieben negativ.

Diskussion: Der aktuelle Stand der Untersuchungen lässt die folgenden Differenzialdiagnosen zu: (a) ANCA-assoziierte Vaskulitiden (möglicherweise auch in Verbindung mit einer entzündlichen Darmerkrankung), wie die eosinophile Granulomatose mit Polyangiitis (Nachweis einer Gefäßbeteiligung mit destruierter Wandung des Blutgefäßes, Atopie, Eosinophilie), Granulomatose mit Polyangiitis und mikroskopische Polyangiitis, (b) eine EBV-assoziierte lymphomatoide Granulomatose, (c) nekrotisierende Sarkoidose; (d) bei vorbestehendem Asthma könnte beschreibend auch eine bronchozentrische Granulomatose in Betracht kommen. Zur weiteren Klärung der Entität sind ergänzende Untersuchungen geplant: eine Bronchoskopie, zusätzliche histologische Untersuchungen des Resektates (Referenzpathologie, EBV-Nachweis), erneute ANCA-Bestimmung inklusive der Differenzierung in Proteinase 3-Antikörper und Myeloperoxidase-Antikörper, eine gastroenterologische Untersuchung hinsichtlich einer möglichen entzündlichen Darmerkrankung sowie eine Echokardiographie/Kardio-MRT mit der Frage Myokarditis.

Einleitung

Die Atmung ist nicht nur ein physiologischer Vorgang, sondern auch eng mit emotionalen und psychischen Zuständen verbunden. Der Zusammenhang zwischen Atemmustern und psychosozialer Belastung ist komplex und wird unter anderem der Gruppe der dysfunktionellen respiratorischen Symptome (DRS) zugeordnet. Veränderungen im Atemmuster können sowohl Ausdruck psychischer Störungen sein als auch zu deren Entstehung oder Verschlimmerung beitragen. Typisch für DRS ist das fehlende Ansprechen auf Pharmakotherapie, üblicherweise kein Auftreten während des Schlafes, selbst bei ausgeprägten Symptomen tagsüber, und teils auch pathologischen Veränderungen in der Lungenfunktion.

Anamnese

Wir berichten über eine 16-jährige Patientin mit einem gut kontrollierten Asthma bronchiale, die sich mit dem klinischen Bild eines akuten Asthmaanfalls mit Belastungsdyspnoe vorstellte. Bis zum Vorstellungszeitpunkt war die Patientin unter einer ICS/LABA Therapie stabil und unauffällig gewesen. Sie bot eine ansonsten unauffällige Eigen- und Familienanamnese.

Befunde

Bei Aufnahme wurde in der klinischen Untersuchung beidseits ein leises Atemgeräusch mit verlängertem Exspirium auskultiert. Die Röntgenaufnahme zeigte eine überblähte Lunge, die Lungenfunktionsmessung ergab eine ausgeprägte obstruktiv-restriktive Ventilationsstörung mit schwergradiger Überblähung. Die Intensivierung der bisherigen antiasthmatischen Therapie und die Therapieerweiterung blieben ohne positives Ansprechen. Die kardiologische und erweiterte radiologische Diagnostik (Echo, EKG, CT-Thorax) blieben unauffällig. Die Atemexkursion war mit sehr starkem Hustenreiz bei Exspiration assoziiert und insgesamt stark eingeschränkt.

Verlauf

In der erweiterten Anamnese wurden belastende psychosoziale Faktoren artikuliert. Nach Abschluss der Organdiagnostik und Ausschluss weiterer Differentialdiagnosen konnte in Zusammenschau aller Befunde und der Anamnese die Diagnose „Arthromyofasziale Ventilationsstörung“ aus der Gruppe der DRS gestellt werden. Die Patientin erhielt eine manuelle Atemtherapie, Physiotherapie und Akupunktur. Unter dieser Behandlung besserten sich die Symptome, die Restriktion nahm ab und die Überblähung war rückläufig. In der Abschlussuntersuchung war die Lungenfunktion wieder normalisiert.

Schlussfolgerung/Diskussion

Die arthromyofasziale Funktionsstörung stellt eine leider selten diagnostizierte Ursache respiratorischer Beschwerden dar und kann neben der klinisch imponierenden (Belastungs)dyspnoe als restriktive Ventilationsstörung imponieren. Eine restriktive Ventilationsstörung im Kindes- und Jugendalter bedarf bei Nichtansprechen auf antiasthmatische Therapie einer weiteren differentialdiagnostischen Abklärung. Dabei sollte auch an die arthromyofasziale Funktionsstörung, die gut behandelbar ist, gedacht werden. Häufig lassen sich belastende Lebensereignisse als Triggerfaktoren identifizieren. In unserem Fall waren schulische Belastungen und Beziehungsstress als auslösende Faktoren anzusehen, sodass dieser Zustand unserer Patientin buchstäblich den Atem raubte.